Διστακτικότητα απέναντι στον εμβολιασμό: Κίνημα ή οπισθοδρόμηση;

Αναμφίβολα τα εμβόλια αντιπροσωπεύουν το μεγαλύτερο επίτευγμα στην Ιατρική και στην προστασία της Δημόσιας Υγείας, καθώς έχουν οδηγήσει σε αποτελεσματική μείωση ή ακόμα και εξάλειψη νοσημάτων στις χώρες του αναπτυγμένου κόσμου. Μείωση σε ποσοστό 98-99% επιτεύχθηκε σε όσες περιπτώσεις η εμβολιαστική κάλυψη του πληθυσμού ήταν (υψηλή>80-95%),ώστε να εξασφαλίζει τη «συλλογική ανοσία». Και εδώ ακριβώς τίθεται το ερώτημα, κατά πόσον εφαρμόζονται στην πράξη τα εμβολιαστικά προγράμματα.

Η διστακτικότητα απέναντι στον εμβολιασμό, δεν είναι καινούρια. Είναι τόσο παλιά όσο και το πρώτο εμβόλιο στις αρχές του 1800, όταν ο Eduard Jenner εφάρμοζε επιστημονικά αυτό που Κινέζοι και Τούρκοι αγρότες εφάρμοζαν εμπειρικά ήδη από τον 15ο αιώνα, γνωρίζοντας πως όποιος νοσούσε από δαμαλίαση δεν κολλούσε ευλογιά: χορηγούσε υλικό από τις βλάβες ατόμων που νοσούσαν από την ελαφρά ιογενή νόσο δαμαλίαση, σε υγιείς, κάνοντας μικρές τομές στο δέρμα, επιτυγχάνοντας έτσι πρόληψη της ευλογιάς. Η δυσπιστία του κοινού και της επιστημονικής κοινότητας της εποχής είναι απόλυτα κατανοητή, εν τούτοις εκτιμάται ότι ο Jenner με το τολμηρό εγχείρημά του έσωσε τους περισσότερους ανθρώπους στην ιστορία από οποιονδήποτε άλλον άνθρωπο.

Το αυτοαποκαλούμενο κίνημα, επομένως ακολούθησε την εξελικτική πορεία των εμβολιασμών και της ιατρικής επιστήμης από τα τέλη του 17ου αιώνα αμείωτο ως τις μέρες μας.

Αν θέλουμε να σταθούμε αυστηρά στο σύγχρονο αντιεμβολιαστικό κύμα, θα έλεγα ότι αυτό οριοθετήθηκε το 1998 απο το άρθρο του Andrew Wakefield στο περιοδικό Lancet, που ενοχοποίησε το εμβόλιο ΜΜR για αυτισμό. Να σημειωθεί ότι ο ισχυρισμός αυτός ουδέποτε απεδείχθη, το δε Lancet απέσυρε το άρθρο λόγω μεθοδολογικών και δεοντολογικών αδυναμιών(πολύ μικρό δείγμα, σύγκρουση συμφερόντων του συγγραφέα). Εν τούτοις, το κόστος από τη διακοπή του εμβολίου για την ιλαρά καθώς σε πολλές χώρες αφαιρέθηκε από το τριπλό MMR, είναι τεράστιο καθώς η Ευρώπη μαστίζεται σήμερα από περιστατικά ιλαράς.

Οι συνέπειες του μη εμβολιασμού είναι τόσο σοβαρές ώστε το 2010 υπό την αιγίδα του Π.Ο.Υ και της Unesco, συνεστήθη διεθνής ομάδα 11 εμπειρογνωμόνων της ανοσοποίησης (SAGE-Strategic Advisory Group Experts), οι οποίοι στο πλαίσιο της πρωτοβουλίας «δεκαετία των εμβολίων”( The Decade of Vaccines initiative-DoV), και με σύνθημα “η πρόληψη είναι φθηνότερη και καλύτερη από τη θεραπεία”, έθεσαν ως στόχο να επεκτείνουν τα οφέλη των εμβολιασμών σε όλους τους ανθρώπους ανεξάρτητα από το που γεννήθηκαν που κατοικούν ή ποιοί είναι. Οι δραστηριότητες της ομάδας ξεκίνησαν, δίνοντας ταυτότητα στο πρόβλημα που σήμερα αναφέρεται πλέον με τον όρο ῾διστακτικότητα απέναντι στον εμβολιασμό ῾ και ορίζεται ως: Άρνηση ή καθυστερημένη αποδοχή εμβολίων σε ένα περιβάλλον το οποίο παρέχει εμβόλια και υπηρεσία εμβολιασμών.

Πρόκειται για ένα πολυπαραγοντικό πρόβλημα παγκόσμιας εμβέλειας, που μπορεί να διαφέρει ανάλογα με τη χώρα και τον πληθυσμό, το εμβόλιο, ή τη χρονική περίοδο, ενώ συχνά επηρεάζεται από την αδιαφορία, τον εφησυχασμό, την ευκολία, ή την έλλειψη εμπιστοσύνης. Για παράδειγμα, άρνηση εμβολιασμού έναντι ιλαράς στην Ευρώπη, αρνητικότητα των εγκύων να εμβολιασθούν το 2009 έναντι του πανδημικού στελέχους, διστακτικότητα για το εμβόλιο έναντι του HPV στην Ιαπωνία και Ινδία, ενώ σε Νιγηρία και το Πακιστάν αρνούνται το εμβόλιο έναντι της πολυομυελίτιδας.

Τα αίτια της άρνησης εμβολιασμού θα μπορούσαν να ταξινομηθούν σε ατομικά και πολιτικο-κοινωνικά.

Ατομικά αίτια, περιλαμβάνουν γνωσιακούς και συμπεριφορικούς παράγοντες όπως την τάση μας να αναζητούμε τάξη και προβλεψιμότητα σε τυχαία γεγονότα, ή να διαστρέφουμε τα δεδομένα έτσι ώστε να ταιριάζουν με τις θεωρίες, επιθυμίες και ευσεβείς πόθους μας. Περιλαμβάνουν επίσης την ελλιπή μας ενημέρωση και φυσικά τη δυσκολία να αντιληφθούμε τα σφάλματα ή τις παρερμηνείες που συνθέτουν τις αντι-εμβολιαστικές θεωρίες.

Στα Πολιτικοκοινωνικά αίτια συγκαταλέγονται:

Η έλλειψη εμπιστοσύνης σε κυβερνητικούς φορείς, φορείς Δημόσιας Υγείας και επιστημονική κοινότητα.

Οι εναλλακτικές θεωρήσεις ζωής

Τα μέσα ενημέρωσης που καταστροφολογούν διογκώνουν και δραματοποιούν γεγονότα, ώστε μεμονωμένα περιστατικά γίνονται πρωτοσέλιδα ενώ αγνοείται η επιτυχής πρόληψη νόσου σε δεκάδες εκατομμύρια ανθρώπων.

Το διαδίκτυο και τα μέσα κοινωνικής δικτύωσης: από τους σημαντικότερους ίσως παράγοντες. Ιδιαίτερα η δεύτερη γενιά του διαδικτύου (WEB 2.0) που περιλαμβάνει όλα τα μέσα κοινωνικής δικτύωσης και τις σχετικές εφαρμογές, δίνει τη δυνατότητα στον χρήστη να δημιουργήσει και να δημοσιεύσει την όποια πληροφορία, όπως επίσης να δημιουργήσει ανοιχτές συζητήσεις με άλλους χρήστες (forum, blog). Κάθε χρήστης δημοσιεύει την προσωπική εμπειρία, γνώση και συχνά ατεκμηρίωτη άποψή του για νοσήματα, γιατρούς και θεραπείες.

Οι διαστρεβλωμένες θεωρίες των αντιεμβολιαστικών κινημάτων που κατακλύζουν το διαδίκτυο. Οι περισσότεροι άνθρωποι σήμερα χρησιμοποιούν το διαδίκτυο για ενημέρωση, όμως η αξιοπιστία των πηγών στις οποίες απευθύνονται είναι το μεγάλο πρόβλημα. Οι γονείς που θέλουν για παράδειγμα πληροφορίες για ένα εμβόλιο πιθανότατα θα οδηγηθούν σε κάποιο από τα πολυάριθμα αντι-εμβολιαστικά sites τα οποία ευδοκιμούν και παραπληροφορούν το κοινό.

Παράλληλα οι αλλαγές στο χώρο της Υγείας, όπου ο ενημερωμένος αλλά και συχνά παραπληροφορημένος ασθενής που δεν εμπιστεύεται τους ειδικούς, συναποφασίζει με τον γιατρό.

Οι τακτικές που ακολουθούν τα αντιεμβολιαστικά κινήματα, περιλαμβάνουν διαστρέβλωση της επιστήμης, μελέτες με μεθοδολογικά μειονεκτήματα που συνάδουν ή ενισχύουν την αντι- εμβολιαστική θεωρία καθώς και διαρκώς νέες θεωρίες ως προς την βλαπτική επίδραση των εμβολίων, σε αντικατάσταση εκείνων που απορρίπτονται επιστημονικά. Μερικά από τα επιχειρήματα που χρησιμοποιούν παρατίθενται στον πίνακα 1:

Η πραγματικότητα βεβαίως είναι ότι τα εμβολιαστικά προγράμματα έχουν αποδεδειγμένα οφέλη που επιτυγχάνονται όταν εφαρμόζονται σωστά (πίνακας 2):

Συνοπτικά η διστακτικότητα απέναντι στον εμβολιασμό φαίνεται να συνδέεται με τρία διαχρονικά ζητήματα: την ασφάλεια των εμβολίων, τη θέση του υποχρεωτικού των εμβολιασμών σε σχέση με τις ατομικές ελευθερίες και βεβαίως τις στάσεις – συμπεριφορές των επαγγελματιών του χώρου της υγείας.

Αναμφίβολα τα εμβόλια είναι πολύ ασφαλέστερα από τη φυσική νόσο και πολύ ασφαλέστερα από τις φαρμακευτικές θεραπείες, η δε ασφάλειά τους έχει ακολουθήσει την τεχνολογική τους εξέλιξη και έχει βελτιωθεί σημαντικά.

Το παράδοξο είναι ότι η δραστική μείωση των μεταδοτικών νοσημάτων που προλαμβάνονται με εμβόλια, αποτέλεσμα της επιτυχούς εφαρμογής των εμβολιαστικών προγραμμάτων, έχει δημιουργήσει στο κοινό την εσφαλμένη εντύπωση ότι η σοβαρότητα της νόσου αλλά και ο κίνδυνος που διατρέχει για να νοσήσει έχουν μειωθεί επίσης.

Σήμερα η ανάπτυξη, κυκλοφορία και ασφάλεια των εμβολίων εξασφαλίζεται με σύνθετη, πολυ-σταδιακή διαδικασία με πολλαπλούς ελέγχους ως προς την ποιότητα, καθαρότητα, δοσολογία, αποτελεσματικότητα, ανεπιθύμητες ενέργειες.

Επιπρόσθετα οι κατασκευάστριες εταιρείες και οι διαδικασίες παραγωγής ελέγχονται και από ανεξάρτητους φορείς όπως ο Αμερικανικός FDA και ο Π.Ο.Υ.

Η επαγρύπνηση και επιτήρηση συνεχίζονται για όσα χρόνια κυκλοφορεί ένα εμβόλιο. Η απορρέουσα συλλογή τεράστιας βάσης δεδομένων από τη χρήση του εμβολίου στην πράξη, επιτρέπει άμεση αναγνώριση πιθανού προβλήματος και ταχύτατη λήψη μέτρων αντιμετώπισης.

Επιπλέον οι επιστημονικές εξελίξεις στη μεθοδολογία σχεδιασμού και κατασκευής έχουν οδηγήσει σε νέους τύπους εμβολίων που χαρακτηρίζονται από υψηλή αποτελεσματικότητα και ασφάλεια, με ελαχιστοποίηση των ανεπιθύμητων ενεργειών.

Πολύ σημαντικός είναι βεβαίως και ο ρόλος των επιστημόνων, σε όλες τις βαθμίδες του Συστήματος Υγείας, τόσο στον Ιδιωτικό όσο και στον Δημόσιο Τομέα.

Στην Ελλάδα τα τελευταία χρόνια καταγράφεται μια σταθερά ανοδική πορεία στην εμβολιαστική κάλυψη του ιατρονοσηλευτικού προσωπικού, που όμως απέχει ακόμα από τον επιθυμητό στόχο.

Υπάρχει μεγάλο περιθώριο βελτίωσης της εμβολιαστικής κάλυψης των επιστημόνων του χώρου της υγείας, αλλά και της ενημέρωσής τους σε σχέση με τα εμβόλια.

Πολλοί γιατροί και νοσηλευτές έχουν ελλιπή ενημέρωση, αντικρουόμενες τοποθετήσεις , άρνηση εμβολιασμού και ίσως άγνοια των επιπτώσεων στους ασθενείς τους.

Με εξαίρεση τους κατ’εξοχήν ειδικούς λοιμωξιολόγους, τους παιδιάτρους(εμβόλια παιδικής ηλικίας) και τη μικρή συμβολή πνευμονολόγων και γυναικολόγων (εμβόλια έναντι γρίπης-πνευμονιοκόκκου και HPV αντίστοιχα), η ευρύτερη ιατρική κοινότητα δεν είναι εξοικειωμένη με την σύγχρονη ανοσοποίηση και με το γεγονός ότι αυτή δεν ολοκληρώνεται στην παιδική ηλικία.

Είναι αλήθεια ότι εξετάζοντας τις στάσεις και συμπεριφορές των επιστημόνων αλλά και του κοινού απέναντι στους εμβολιασμούς, καταλήγουμε αναπόφευκτα σε κάποια ερωτήματα.

- Πόσο ηθικό και δεοντολογικά αρμόζον είναι για ένα γιατρό ή νοσηλευτή να επισκέπτεται ανεμβολίαστος τον ανοσοκατασταλμένο ασθενή του, την έγκυο ή το νεογνό, κατά την έξαρση της εποχικής γρίπης για παράδειγμα;

- Πόσο επιστημονικά ορθό είναι να αγνοεί τις τεκμηριωμένες διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες σε σχέση με την πρόληψη των μεταδιδόμενων νοσημάτων και τις εμβολιαστικές πρακτικές και να ενημερώνει διαφορετικά τον ασθενή του ή το κοινό; Τίθεται ζήτημα mal practice;

- Πόσο λογικό είναι να επιρρίπτουμε ευθύνες στην Πολιτεία και να απαιτούμε μέτρα προστασίας από διάφορους κινδύνους και παράλληλα να αρνούμαστε την προστασία όταν αυτή προβλέπεται και προσφέρεται, πολλές φορές ακόμη και δωρεάν όπως ισχύει για τα εμβόλια σε κάποιες ομάδες του πληθυσμού (π.χ. χρόνια νοσήματα);

- Πόσο ηθικό είναι έναντι του συνόλου να αρνείται κάποιος να εμβολιασθεί και κυρίως

- Πόσο ηθικό είναι να αρνείται ένας γονέας εμβολιασμό στο παιδί του;

- Πόσο σέβεται τις ατομικές ελευθερίες η υποχρεωτική επιβολή του εμβολιασμού; Η ιστορία των εμβολιασμών έχει δείξει ότι η υποχρεωτική επιβολή και η ποινικοποίηση δεν ήταν λύσεις τότε και δεν είναι λύσεις σήμερα. Όπως ισχύει σε όλες τις ιατρικές πράξεις και ο εμβολιασμός είναι ιατρική πράξη, απαιτείται δήλωση συγκατάθεσης (informed consent) η οποία προϋποθέτει ενημέρωση, αναγνώριση πιθανών κινδύνων, αποδοχή, ανάληψη ευθύνης και τέλος συγκατάθεση.

Αναμφίβολα υπάρχουν περιθώρια βελτίωσης σε όλα τα επίπεδα: σωστή ενημέρωση, επιμόρφωση και ευαισθητοποίηση του κοινού.

Εφαρμογή από όλους των κανόνων ασφαλούς πλοήγησης στο διαδίκτυο και αναζήτηση πληροφοριών από έγκυρα sites. Το διαδίκτυο κρύβει κινδύνους για όλους, όχι μόνον για τα παιδιά.

Αποκατάσταση της εμπιστοσύνης σε ειδικούς και φορείς, με ανάδειξη των κινδύνων και του αναμενόμενου οφέλους από τα εμβολιαστικά προγράμματα.

Εκπαίδευση και επιμόρφωση των επιστημόνων του χώρου της Υγείας, ανεξαρτήτως ειδικότητας, στα μεταδιδόμενα νοσήματα, στην ανοσοποίηση και οπωσδήποτε στην εμβολιαστική συμβουλευτική, καθώς η επικοινωνία αναδεικνύεται σε σημαντικό παράγοντα και εδώ.

Ας συμβαδίσουμε με την εποχή μας. Σήμερα, 100 χρόνια μετά την Ισπανική γρίπη και όσα μας δίδαξε, είναι αδιανόητο και αναχρονιστικό να ζούμε με τα μέσα του παρελθόντος.

Βιβλιογραφικές πηγές

1. Compulsory vaccination and conscientious or philosophical exemptions: past, present, and future Daniel A Salmon, Stephen P Teret, C Raina MacIntyre, David Salisbury, Margaret A Burgess, Neal A Halsey
2. Review Delivering the promise of the Decade of Vaccines: Opportunities and challenges in the development of high quality new vaccines
3. Anti-vaccinationists past and present RobertMWolfe, Lisa K Sharp.
4. Wakefield AJ, Murch SH, Anthony A, et al. Ileal-lymphoid-nodular hyperplasia, non-specific colitis, and pervasive developmental disorder in children. Lancet 1998;351:637–41.5. 
http://dx.doi.org/10.1016/j.vaccine.2015.04.034